Дилема доктора: када спасити премију
"Не постоје поуздани медицински критеријуми који би потврдили да ли је [превремено] беба одржива" ... Гаутхам К. Суресх
Соба за реанимацију новорођенчади била је неугодно топла - температура је била постављена високо како би се спречила брзина пада телесне температуре тек рођене бебе. Наш неонатолошки тим је довршавао папирологију на беби коју смо управо оживјели када је сестра испалила главу: "Немој још отићи! 23-недељник је управо ушао, могла би ускоро да се преда!"
Практичарка у тиму стењала је. Није било потребе да говори ништа више. Беба рођена пре 37 недеље трудноће сматра се преурањеном и има већу шансу за компликације и смрт него беба рођена на пуном трајању, између 37 и 41 недеље. Бебе рођене само 23 недеље су тако преурањене да - када преживе - многи заврше са тешким недостацима, укључујући менталну ретардацију, церебралну парализу, слепило и глувоћу.
Због тога, они од нас који раде у неонаталним јединицама интензивне његе (НИЦУ) често се суочавају са немогућом одлуком: да пруже интензивну негу таквим бебама када се роде, или да се повуку и не интервенишу.
Под идеалним околностима, опстетичари би користили лекове да би покушали да зауставе преурањене контракције. То би ми, неонатологу, дало времена да разговарам како бих објаснила ризике, компликације и изборе третмана за недоношче.
Због мрачне прогнозе за бебе рођене у 23 недеље, ја бих родитељима понудила и могућност 'само удобне његе', што значи да бисмо само загрејали, осушили и замотали бебу и пустили родитеље да је држе. Беба је обично брзо преминула.
У овом случају, рад мајке је био у току и нисмо имали времена да разговарамо о тим опцијама.
У суседној соби у породилишту, акушер, становник и медицинске сестре су присуствовали пацијенту који није био старији од 14 година. Уз њу је била мајка.
Представио сам се и питао да ли имају било каквих питања. Мајка дјевојке је одмахнула главом. Док сам излазио, опстетричар ме је пратио. "Каже да није знала да је трудна до јутра", рекао је. Девојка је отишла код лекара због болова у трбуху, открила је да је трудна и порођај, а затим је пожурила да је испоручи.
Додао је: "Ултразвук каже да има 23 седмице; само смо поновили ултразвук, а она би заправо могла бити више од 22 године. Рекао сам породици да ћете гледати бебу када је рођена и схватити да ли је одржива или не. "
Плашио сам се тога јер не постоје поуздани медицински критеријуми који би сигурно знали да ли је беба одржива. До пре неколико деценија, лекари су често користили критеријуме као што су капци новорођенчета: ако су бебини капци били спојени и нису се могли отворити сами, лекари су мислили да беба неће успети. Истраживање је касније показало да је овај тест био погрешан.
Најбољи предиктор је прецизна процена гестационе старости, израчуната од датума последњег менструалног периода, од ултразвука рано у трудноћи (касније ултразвук је мање поуздан), или од ин витро оплодње. За овог пацијента нисмо имали такве тачне процене.
У соби за реанимацију стигао је респираторни терапеут да би спојио опрему за дисање. Када се скупио цијели тим, објаснио сам то ако мајка није сигурна у своје датуме; 23 недеље је само погодак. Ми смо увијек могли повући подршку за живот након што смо је покренули, али било би катастрофална грешка допустити да дијете умре под погрешном претпоставком њеног гестацијског доба.
У том тренутку се јавила испорука: "Беба долази!"
Нормално, гледање рођења изазива осјећај чуда. Да види нови живот, да чује његове гласне крикове протеста, да види ударање његових удова и ружичасту боју његове коже док кисеоник преплави његово тело - ови тренуци ме испуњавају осећајем страхопоштовања, чак и после сведочења изнова и изнова.
Изузетно превремено рођена беба је другачија. Већина су рођени шепави и тихи. Њихова кожа има нездраву тамну боју и често је покривена љубичастим модрицама од испоруке. Они су тако ситни и ломљиви.
Ова беба се појавила брзо, њено тело је било гладак, прекривено амнионском течношћу и крвљу. Брзо смо је ставили на топли кревет за реанимацију.
Имала је танку, готово прозирну кожу, модрицу над трупом и непокретне удове. Заиста је изгледала прерано - 22 недеље је дефинитивно било могуће - и помислио сам негде око 450 грама.
Генерално, бебе тежине мање од 500 грама имају веома лошу прогнозу. Исход није био повољан.
Треба јој кисеоник. Маска је била постављена преко дјететовог лица како би се у њена плућа наточио зрак, а медицинска сестра пружила је руку како би осјетила бебину пупчану врпцу. "Откуцаји срца мање од 60", најавила је. Прслук бебе се подигао са сваким таласом ваздуха, али она је иначе била непокретна и плава.
Опстетричар је ушао у собу и завирио у малу дјевојчицу. "Породица не жели никакве јуначке мере за бебу", рекла је она. "Ако беба пати, радије би је пустила."
Убацили смо танку цевчицу у бебину трахеју да би упумпали кисеоник у њено тело. Кожа јој је полако почела да постаје ружичаста, а број откуцаја срца се повећавао.
"Аха, изгледа као 23-седмица, зар не?" рекао је. "Да ли су јој капци стопљени?" Као на знак, беба је полако отворила очи, подигла ноге и испружила руке. Кожа јој је окретала здраву нијансу ружичасте боје, а она је енергично померала удове.
Извршили смо Баллард испит за процену гестацијске доби бебе, тестирање тонуса мишића, коже, ушију и других физичких знакова зрелости. На наше изненађење, испит је проценио да је гестација бебе око 25 или 26 недеља. И тежила је 650 грама; моја визуелна процена била је дивље нетачна. Било ми је драго што га нисам користио, или било који други непосредан утисак, да донесем брзу одлуку о томе да ли да оживим.
Зашто је толико беба прерано? У неким случајевима лекари намерно предају бебе - на пример, ако наставак трудноће представља медицински ризик за мајку са неконтролисаним повишеним крвним притиском. У нашем случају, узрок је био несигуран.
Такве спонтане преране порођајне године чешће се јављају код тинејџерских мајки и жена које су сиромашне, имају ограничено образовање и добијају неадекватну пренаталну негу. Пушење мајке, конзумирање алкохола, низак индекс тјелесне масе мајке, старост већа од 35 и кратак период између трудноћа такође су повезани са непланираним пријевременим порођајем.
Пре тридесет или 40 година, било је уобичајено да не оживљавају бебе рођене 28 или чак 30 недеља. Временом се технологија и знање неонаталне интензивне његе побољшавају, а интензивна њега се нуди у све нижим гестацијским годинама.
Али са побољшаном способношћу да спасе бебе, гранична тачка постаје замагљена. Данас, преурањене бебе око 25 недеља рутински се пружају интензивна нега, али оне које су на 22 или мање недеља обично нису. Између те две су бебе у "сивој зони".
У идеалном свету, одлуке о бризи о овим граничним бебама треба да следе принципе заједничког одлучивања на основу дубинских, саосећајних разговора између родитеља и здравствених радника пре него што се беба роди.
У стварном свијету, међутим, трудници често добијају лоше пренатално савјетовање и нису адекватно укључени у доношење одлука. Преурањени порођај се обично развија неочекивано, тако да се пацијенти примају хитно под временским притиском, када су ускраћени за спавање, лечени и анксиозни.
Међутим, најбољи приступ у раду са недоношчадима је у спречавању и избегавању ових лукавих етичких ситуација. Као резултат тога, неонатолози ће се суочити са мањим одлукама као што је онај с којим сам се суочио у породици тог дана - и бебе, њихове породице и друштво ће имати користи.
Ово је издање чланка који се први пут појавио у Васхингтон Посту.